Дисфагия — основные причины, диагностика, лечение

С признаками «комка в горле» знакомы многие. Неприятное ощущение возникает на фоне ярких эмоций, страха, крика. Чаще беспокоит эмоционально неуравновешенных людей. Однако, симптомы дисфагии пищевода в истинном значении должны вызывать затруднение прохождения пищевого комка при глотании. Поэтому нужно отличать проявления невроза от патологии пищевода (истинную дисфагию от псевдодисфагии).

По данным «Скорой помощи», нарушение глотания имеют до 40% пациентов, требующих помощи в домашних условиях. Точных данных о распространенности патологии нет, поскольку симптом встречается при различных болезнях. Для выяснения механизма заболевания мы должны вспомнить о нормальном процессе глотания, разобраться в причинах его возможного нарушения.

Физиология глотания

Глотание во время еды осуществляется человеком рефлекторно. Это означает, что мы не думаем и не напрягаем специально какие-либо части тела для обеспечения функции прохождения пищи из ротовой полости в желудок. Хотя можем заставить себя волевым решением проглотить, например, слюну, горькое лекарство.

В акте глотания физиологи различают 3 последовательных фазы:

• ротовую — начальную, контролируемую, инициируется центрами головного мозга, активизирующими своими импульсами глотательный аппарат, при этом содержимое рта заходит за небные дужки;
• глоточную — обеспечивается за счет непроизвольных движений, отвечает за вхождение пищевого комка в верхнюю часть пищеводной трубки и рефлекторное продвижение вниз;
• пищеводную — происходит внутри пищевода за счет перистальтических движений мышц, гарантирует транспортировку содержимого через кардиальный сфинктер в желудок.

Изучение изменений при глотании показало, что дисфагия пищевода как патологическое состояние — это нарушение либо функционального, либо органического характера на любой стадии процесса. Правильно лечить болезнь можно только разобравшись в виде поражения.

Причины

Временную (функциональную) дисфагию вызывает чрезмерное возбуждение некоторых корковых центров головного мозга. Ложные сигналы способствуют кратковременным спастическим сокращениям циркулярных мышц пищевода. Состояние провоцируется психическими заболеваниями, стрессами, сильными эмоциями.

В таких случаях люди говорят, что симптомы развиваются «на нервной почве». При этом механические препятствия для продвижения пищи отсутствуют.

Похожий признак может возникнуть у ребенка при нежелании что-то есть, страхе, истерическом поведении

Нервная дисфагия сопутствует другим проявлениям невроза: раздражительности, плаксивости, бессоннице. В таких случаях показано лечение у психоневролога. Применение успокаивающих методов помогает избежать нарушения глотания. Среди органических причин можно выделить заболевания пищевода и желудка, рта и глотки, щитовидной железы, сердца, головного мозга.

К наиболее значимым поражениям пищевода относятся:

Боль в пищеводе после еды

• воспаление (эзофагит);
• сужение за счет рубцов после ожога (щелочью или кислотой), аномалий развития, кардиоспазма, замещение соединительной тканью при склеродермии;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — кислое содержимое желудка забрасывается обратным потоком в нижнюю часть пищевода, вызывает воспаление и раздражение;
• дивертикулы стенки — мешотчатые выпячивания за счет ослабления отдельных участков мышечной оболочки, бывают врожденными или образуются в результате длительного нелеченного воспаления;
• опухоли пищевода, желудка доброкачественного и злокачественного характера;
• ахалазия кардии — поражение работы кардиального сфинктера, вызывающее задержку перехода пищи из пищевода в желудок;
• травмирование проглоченным острым инородным предметом (рыбная кость, мелкая игрушка, пуговица) или при ранении грудной клетки.

Пищевод может сдавливаться снаружи увеличенными соседними органами: расширенными венами при портальной гипертензии (цирроз печени), аневризмой аорты, гипертрофированным сердцем, опухолью, исходящей из средостения, ростом щитовидной железы, ущемлением грыжевого отверстия в диафрагме.

Из болезней ротоглотки чаще встречаются следующие причины дисфагии:

• тяжелая ангина со значительным увеличением небных миндалин;
• опухоли;
• застрявшие инородные тела;
• выраженный отек как проявление острой аллергической реакции;
• неправильное расположение зубов, язвенный стоматит.

Функциональную дисфагию нужно отличать от нейрогенной, вызываемой болезнями головного мозга (опухоли, перенесенный инсульт), шейного отдела позвоночника. Объемный процесс в ткани мозга (включая гематому) располагается близко к продолговатому мозгу, где находится центр глотания, оказывает прямое давление или раздражение нейронов и их связей. Кроме того, нарушенное кровообращение в определенных участках мозга при ишемическом инсульте способно привести к параличу глоточных мышц.

Ядра продолговатого мозга образуют дыхательные, сосудодвигательные центры, руководят кашлем, рвотой, актом глотания и многими другими действиями организма

Дисфагия, как синдром, присутствует у пациентов с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, детским церебральным параличом, миастенией. Врачи-инфекционисты наблюдают дисфагию при энцефалитах, ботулизме.

Дисфагия: описание

При дисфагии нарушается акт глотания. Здоровое глотание происходит в три этапа:

В полости рта (оральная фаза) пища измельчается, смешивается и смешивается со слюной (влага и пищеварительные белки). Язык в конечном итоге передает пищевую мякоть дальше к горлу , и запускаются реальные глотательные движения (рефлекс глотания).

В горле (фаза глотки) мышцы в стенке глотки транспортируют пищу в пищевод . Вход в трахею перед ней закрыт надгортанником и голосовыми складками, так что человек не «глотает», а пища остается в легких . И наоборот, вход в пищевод закрыт при дыхании и речи от верхнего пищеводного сфинктера.

В пищеводе каша транспортируется равномерными мышечными волнами мышц стенки (перистальтика пищевода) вниз в желудок (пищеводная фаза). В результате пища или жидкости также находятся в животе, то есть без помощи силы тяжести, в желудке. Нижний сфинктер открывается в конце пищевода. С его повторным закрытием акт глотания окончен.

Процесс глотания контролируется специальными центрами в головном мозге и стволе спинного мозга .

Дисфагия, одинофагия и афагия

В большинстве случаев термин дисфагия используется для любого типа расстройства глотания. Более конкретно, однако, дисфагия относится к безболезненным проблемам с глотанием, которые могут привести к тому, что пища или жидкость не смогут должным образом транспортироваться в желудок. Чувствуют ли страдальцы боль, говорят врачи одинофагии. Если глотание больше невозможно, пациенты страдают от так называемой афагии.

Кроме того, дисфагия подразделяется на две основные формы: ротоглоточная дисфагия и пищеводная дисфагия.

Ротоглоточная дисфагия

При этом типе дисфагии дисфагия обычно возникает в области горла, и пищевую жидкую смесь нельзя проглотить в пищевод. Он либо перетекает обратно в нос и горло (регургитация), либо попадает в трахею и легкие (аспирация). Сильный кашель стимулирует кашу, а затем обычно отступает. Однако, если он остается в легких, там может возникнуть воспаление (аспирационная пневмония).

Пищеварительная дисфагия

Здесь ответственное расстройство находится в области пищевода. Пациенты, как правило, сообщают, что они чувствуют себя «скользящими» или «прилипающими» к еде в области груди (ощущение давления).

Возможной причиной дисфагии пищевода является пролиферация тканей, которая неуклонно сужает пищевод. Если отверстие пищевода имеет ширину менее 13 миллиметров, пациенты жалуются на дисфагию в твердой пище. Если его ширина менее пяти миллиметров, жидкости едва проникают.

Застрявшие компоненты могут полностью перекрывать пищевод (болюсная обструкция). Пациенты жалуются на сильную боль или жжение в области грудины и неприятное слюноотделение (даже слюну нельзя проглотить больше).

Больше дисфагии

Риск дисфагии естественно возрастает с возрастом. Причина: соединительная ткань, а также мышцы становятся слабее с годами. Рефлекс глотания часто запускается только с задержкой. Многие лекарства и предыдущие болезни могут иметь дополнительный негативный эффект. В результате у некоторых пациентов может больше не быть необходимой позы, чтобы есть и пить.

Если нарушения глотания связаны исключительно с процессом старения, врачи говорят о пресбифизической дисфагии. Это можно считать в самом широком смысле так называемой функциональной дисфагии. Нарушения глотания обычно могут возникать в любом возрасте. В этом случае могут возникнуть проблемы с глотанием без органических причин (таких как рак, нервный срыв, воспаление).

Классификация

В зависимости от давности признаков дисфагии выделяют: острую и хроническую стадию заболевания. Кроме функциональной и органической дисфагии, различают формы заболевания в зависимости от уровня поражения акта глотания.

Ротоглоточная или орофарингеальная — нарушается вхождение комка пищи в верхнюю часть пищевода из-за проблем мышечного аппарата глотки, иннервации, в соседних тканях (встречается у 80–85% больных). У молодых людей чаще связана с болезнями воспалительной природы, развитием мембран из соединительной ткани, кольцевидных образований. В пожилом возрасте причиной являются расстройства мозгового кровообращения (инсульт, паркинсонизм, старческая деменция).

Пищеводная — вызывается затрудненным прохождением пищи по пищеводной трубке, подразделяется на среднюю и нижнюю. Некоторые авторы выделяют еще глоточно-пищеводную форму, при которой изменения касаются непроизвольной фазы быстрого глотания.

В зависимости от течения, дисфагия может быть:

• постоянной;
• интермиттирующей (проявляется время от времени);
• прогрессирующей — наблюдается постепенное ухудшение состояния пациента.

Когда вам нужно обратиться к врачу?

Всегда есть ситуации, в которых укусы трудно проглотить. Это может быть связано, например, с тем, что пища не была измельчена должным образом или – при быстром глотании – она ​​была смешана с небольшим количеством слюны, а затем с трудом скользила “вниз”. Однако, если вы страдаете от болезненной дисфагии, вам следует обратиться к врачу. Это также относится к случаям, когда дисфагия возникает нагроможденной или резкой, сопровождается лихорадкой или не улучшается.

Какой врач при дисфагии?

Если вам трудно кормить кашу в пищевод или в пищевод, вам следует проконсультироваться со специалистом по ушам, носу и горлу (ЛОР). Если еда остается за грудиной или вы чувствуете, что вы «скользите» при каждом укусе, может помочь гастроэнтеролог (гастроэнтеролог).

Если у вас есть дополнительные жалобы или вы не уверены, рекомендуется посетить вашего семейного врача или специалиста по внутренним болезням (терапевт). Чувство слабости и унылости, едва поднимающее руки и ноги, вероятно, является мышечной слабостью. В этих случаях следует обратиться к неврологу (неврологу).

Когда не стоит откладывать визит к врачу

Внезапная дисфагия всегда предупреждающий знак. Это особенно верно, если вы также чувствуете сильную боль (в области груди) или временно потеряли сознание. Если, помимо дисфагии, вы вдруг не в состоянии правильно перемещать различные части тела, это неотложная ситуация, и вам следует немедленно вызвать врача скорой помощи.

Как проявляется

В зависимости от вызвавшей причины нарушенное глотание по категории можно рассматривать как отдельную патологию (первичную) или синдром дисфагии при определенном заболевании (вторичную). Нарушенный акт проглатывания пищи вызывает:

• боли за грудиной и в зоне эпигастрия;
• отрыжку пищей и воздухом;
• изжогу из-за регургитации (возврата содержимого из желудка) особенно при наклоне вперед, ночью, если ужин приходится на позднее время;
• осиплость голоса (дисфония);
• повышенное выделение слюны;
• чувство нехватки воздуха.

Пациенты обычно жалуются на трудности проглатывания жесткой, твердой пищи, улучшение при запивании или переходе на питание жидкими блюдами. Из-за нарушенных связей и последовательности физиологических процессов глотания содержимое рта попадает не в пищевод, а в дыхательные пути (нос, гортань, трахею). В ответ развивается спастическое сокращение, приступообразный кашель, удушье.

При ротоглоточной форме болезни пациенты всегда указывают на область шеи и горла, вызывающую затруднения

Для ротоглоточной формы характерны кашель, регургитация пищи через нос, гнусавая речь, возникновение приступов удушья, другие неврологические нарушения (двоение в глазах, нарушенная речь, опущение век). Имеет значение консультация невролога для выявления патологии черепно-мозговых нервов, обеспечивающих регуляцию глотания. Неврологи различают дисфагию при бульбарном (поражены центральные ядра) и псевдобульбарном нарушении (изменения локализуются в путях передачи импульса).

Для пищеводной формы более типичны жалобы на затруднение прохождения пищи, ощущение «застревания» комка, связь с запиванием еды, срыгивание, боли в зоне локализации пищевода на фоне глотания, похудение. При функциональной дисфагии у пациентов с неврозами жалобы всегда описываются ярко и подробно.

Трудности при глотании связывают с видом еды, временем приема пищи, предшествующей бессонницей, перенесенным волнением. После отдыха симптомы исчезают.

Симптоматика

Симптомы дисфагии указывают на то, что произошло нарушение продвижения пищевого комка по пищеводу в полость желудка. При этом сам акт глотания производится полноценно и боли у пациента при этом не возникают. Чаще всего пациенты предъявляют врачу жалобы на то, что чувствуют «застревание» комка, а также распирание в задней части грудины. При этом болезненных ощущений практически не возникает. Единственно исключение – диффузный спазм пищевода. В таком случае пациент начинает жаловать на интенсивные боли.

Основные симптомы:

• продвижение пищи нарушается на уровне ротоглотки. Этот процесс сопровождается забросом проглоченного комка в полость носа или же рта;
• повышенная саливация (слюноотделение);
• ощущение удушья;
• кашель;
• невозможность проглатывать пищу.

Чаще всего указанные симптомы развиваются в том случае, если пациент употребляет твердую пищу, особенно на начальных этапах развития патологии. Процесс принятия пищи значительно упрощается, если каждый пищевой комок человек запивает большим количеством жидкости. Но при прогрессировании тяжёлой стадии патологии симптомы проявляются даже в том случае, если пациент будет употреблять жидкость.

Как определяют тяжесть патологии?

В заболевании различают определенные степени дисфагии на основании подробного описания жалоб пациентов:

• I — человек испытывает трудности только при еде всухомятку или твердых продуктов;
• II — сухую и твердую пищу проглотить невозможно, а полужидкая и жидкая проходит свободно;
• III — можно глотать только жидкости;
• IV — совершенно невозможно что-либо проглотить.

В зависимости от степени вырабатывается тактика лечения дисфагии.

Почему возникает у детей?

Особенность дисфагии в детском возрасте — связь с расстройством недоразвитой нервной регуляции глотания. Заболевание может быть врожденным или приобретенным. Часто сопровождает церебральный паралич и аномалии развития.

Постоянство срыгивания должно вызвать беспокойство у родителей

Заподозрить первые признаки родители могут у грудничков по медленному приему пищи, отказу от сосок с большим отверстием, захлебыванию с кашлем при быстрой еде, лучшему состоянию при медленном кормлении, приспосабливанию головы малыша перед сосанием, затеканию молока в нос. Реже патология выявляется на фоне частых бронхитов и пневмоний, бронхиальной астмы.

Диагностика

Диагностика обеих форм дисфагии требует тщательного опроса пациентов с целью уточнения симптоматики, выявления связи и причин, установления уровня поражения акта глотания. Общие анализы крови, кала, мочи помогают выявить первичное заболевание, которое способствует дисфагии. Поэтому их следует провести для дифференциальной диагностики.

Обязательно изучаются результаты печеночных тестов, ЭКГ. Для выявления ротоглоточной формы основные критерии получают с помощью:

• Скринингового теста — пациенту дают выпить 150 мл воды, как можно быстрее, в это время врач считает количество глотков и время. Полученные данные позволяют рассчитать скорость проглатывания, объем глотка (средний). Точность диагностики, при снижении обоих показателей, обеспечивает в 95% случаев правильную диагностику.
• Исследования верхнего пищеводного сфинктера при рентгеноскопии во время проглатывания бариевой смеси.
• Ларингоскопии — методика осмотра задней стенки гортани.

Пищеводную дисфагию выявить особенно сложно из-за необходимости исключения многих заболеваний, способствующих образованию механического препятствия. Прежде всего врач должен убедиться в отсутствии злокачественного процесса.

В пользу опухоли говорят длительность дисфагии более четырех месяцев, прогрессирующее течение, выраженные симптомы при употреблении твердой пищи, а не жидкой, похудение пациента. При рентгенологическом исследовании с контрастированием выявляют нарушенные контуры пищевода, признаки язвы или новообразования, дивертикул, ахалазию и другую органическую патологию.

Эндоскопическим способом выявляют опухоли и нарушение внутренней структуры пищевода

Эзофагогастродуоденоскопия — позволяет визуально осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, взять на исследование сомнительные ткани для биопсии. Двигательную функцию пищевода проверяют четырех- или восьмиканальным прибором (водно-перфузионным катетером), который по типу манометра замеряет показатели тонуса верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, грудного отдела.

Более точной считается методика, применяемая в специализированных центрах. Это манометрия, с высокой разрешающей способностью, и объемная 3D-манометрия. Удается получить не только показатели, но и цветное изображение волн перистальтики. Метод радионуклидной сцинтиграфии пищевода основан на замерах радиоактивности после проглатывания пациентом воды с примесью Технеция 99.

При нарушении сократимости замедляется выход радиоактивного вещества в желудок.

Для проведения дифференциальной диагностики могут понадобиться ультразвуковое исследование органов брюшной полости;магнитно-резонансная томография мозговых структур, электроэнцефалография мозга, консультации врачей гастроэнтеролога, невролога, отоларинголога.

Лечение

В лечении ротоглоточной дисфагии с неврологическими и нейромышечными расстройствами имеется положительный опыт применения лекарственных препаратов только при миастении и болезни Паркинсона. В других случаях вся терапия направлена на предотвращение попадания пищи в дыхательные пути и дальнейшие осложнения.

Для этого пациентам рекомендуют:

• перейти на жидкую и мягкую пищу;
• приспосабливаться к питанию с помощью выбора позы.

Глотательные рефлексы активизируются путем добавления в пищу лимонной кислоты. Назначаются упражнения для переобучения глотательному акту. Для подавления кашлевого рефлекса рекомендуются препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фактора. При высоком риске аспирации, невозможности питания через рот проводят зондовое введение пищи.

Больным после инсульта с ротоглоточной дисфагией приходится выводить гастростому (искусственное отверстие для вливания жидкой пищи непосредственно в желудок). С помощью хирургии устраняют спастическое сокращение мышц гортани.

Лечение пищеводной дисфагии требует щадящей диеты (переход на частый прием теплой жидкой пищи, маленькими глотками, отказ от алкоголя, жареных блюд, пряностей, острых приправ), предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса с помощью препаратов, снижающих кислотность, противовоспалительных мер. При рубцовых и спаечных процессах проводят бужирование пищевода резиновыми трубками.

Механические препятствия удаляются только хирургическим путем. Объем вмешательства определяется индивидуально в конкретном случае.

Главное, что нужно знать пожилым людям

Жевание, глотание, дегустирование и общение требуют наличия неповрежденной координации неврологической и мышечной функций рта, лица и шеи. Двигательная функция рта особенно ухудшается с возрастом, даже у здоровых людей. Ухудшение функции может проявляться несколькими способами:

• По мере старения людей сила и координация мышц, необходимых для жевания, снижается, особенно у людей с частичными или полными зубными протезами. Это снижение может привести к тенденции проглатывать более крупные куски пищи, что может увеличить риск поперхнуться или пострадать от аспирации.
• С возрастом перемещение пищи изо рта в горло занимает больше времени, что повышает вероятность аспирации.

После возрастных изменений наиболее распространенными причинами двигательных расстройств в полости рта являются нервно-мышечные расстройства (такие, как невропатии черепного нерва, вызванные диабетом, инсульт, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз или рассеянный склероз). Иногда лечение может приводить к развитию двигательных расстройств в полости рта. Например, лекарственные препараты (такие, как антихолинергические препараты или диуретики), лучевая терапия головы и шеи, а также химиотерапия могут значительно ухудшить выделение слюны. Сниженное выделения слюны (гипосаливация) является основной причиной задержки и ухудшения глотания.

Помимо основного врача, людей с двигательными расстройствами или дисфункцией в полости рта также лечат специалисты в области протезирования зубов, реабилитационной медицины, патологии речи, отоларингологии и гастроэнтерологии.