Причины, симптомы и лечение патологии Гентингтона, склонность к болезни

Хорея — это совокупность симптомов, при которой человек непроизвольно совершает беспорядочные, отрывистые, бесцельные движения различной интенсивности. Они носят название — гиперкинез. Хаотичные движения чаще всего наблюдаются в конечностях, но могут присутствовать в шее, туловище или в мышцах лица.

Люди с ярко выраженной хореей, в тяжёлых случаях, не имеют возможности разговаривать, неспособны к исполнению элементарных функций или лишены возможности передвигаться. Особенность этого синдрома состоит в том, что он затихает во время сна и проявляется во время бодрствования человека.

Описание

Хорея Гентингтона – что за болезнь, в чем ее суть? Это серьезное наследственное заболевание с типичными психическими и физическими симптомами, которые обычно возникают между 30 и 45 годами. Но признаки могут появиться раньше. Если они наблюдаются в возрасте около 20 лет, патология упоминается как ювенильная болезнь Гентингтона (вариант Вестфаля). Как правило, она характеризуется неконтролируемым подергиванием конечностей, туловища, головокружением. Заболевание приводит к психологическому расстройству личности, слабоумию.

Синдром Гентингтона затрагивает около 5-10 человек на 100000. К сожалению, ее невозможно предотвратить, замедлить или вылечить. Ожидаемая продолжительность жизни уменьшается не самой болезнью, а ослабленным иммунитетом.

Патология получила свое название в честь американского врача Джорджа Гентингтона, впервые описавшего ее в 1872 г.

Сколько живут с болезнью Гентингтона?

Если патология начинается в пожилом возрасте, что случается очень редко, темп развития заболевания очень медленный, деменция практически не возникает. Такое течение хореи наблюдается при материнской передаче мутантного гена.

· 22 апр, 2019

Причины и факторы риска

Причина заболевания – изменение (мутация) гена IT15 на 4-й хромосоме.

Основой мутации при болезни Гентингтона является размножение триплета CAG (цитозин-аденин-гуанин). Нормальное состояние – до 35 триплетов CAG, при количестве 36-39 прогноз неясен, при более 40 триплетах человек наверняка заболеет этой коварной болезнью. Правило «чем больше триплетов CAG, тем быстрее вспышка заболевания» особенно верно для людей с экстремальным количеством триплетов CAG.

Ген, содержащий менее 36 триплетов, продуцирует белок хантингтин, необходимый для правильного развития мозга. Болезнь Гентингтона – это заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Это означает, что она встречается в основном в каждом поколении. Если один из родителей страдает этим расстройством, существует 50% риск того, что ребенок также заболеет.

При диагностике болезни Гентингтона необходимо учитывать, что не всегда известно присутствие в семье носителя мутаций. Причины – преждевременная смерть от другой патологии, развод, неизвестность отца. Новые мутации встречаются очень редко.

Пациентам, страдающим от заболевания, рекомендуется не иметь детей. Но проблема заключается в том, что в большинстве случаев оно диагностируется только после рождения ребенка. Генетическая мутация присутствует с рождения, но обычно начинает проявляться во взрослом возрасте.

Симптомы

Человек обычно приходит к врачу из-за проблем с движением, сопровождающихся изменением психики. Симптомы и признаки болезни Гентингтона чаще всего появляются около 40 лет. Клиническая картина постепенно ухудшается в результате повреждения головного мозга.

Вначале наблюдаются мелкие мышечные подергивания и постоянные движения конечностей. Позже развивается полная хорея. Она сначала поражает руки и голову, человек делает различные гримасы, открывает рот. Затем затрагиваются нижние конечности. Эти непроизвольные движения значительно усиливаются при стрессе, в то же время, вообще не появляются во время сна. Движения прогрессируют, человек становится неспособным к самостоятельности. Признаки проявляются на обеих сторонах тела.

Типичный симптом болезни хорея Гентингтона – нарушение походки, которая иногда напоминает танец. На более поздней стадии происходят падения, неуверенные движения. Непроизвольные движения могут больше не проявляться, развивается ригидность, человеку трудно двигаться.

Заболевание часто сопровождается нарушением речи (она становится непонятной). Кроме того, наблюдается расстройство глотания, приводящее к серьезным проблемам с приемом пищи. Пищевые расстройства вызывают потерю веса.

В большинстве случаев при болезни Гентингтона возникает недержание мочи.

Значимые проявления генетического заболевания хорея Гентингтона – психические проблемы. Первоначально возникает незначительная раздражительность, затем появляются другие признаки, такие как:

• агрессивность;
• апатия;
• безжалостное поведение;
• склонность к воровству;
• сниженный интерес к внешности;
• общие изменения личности.

Хотя окружающие замечают эти проблемы, немногие приписывают их болезни.

Депрессия возникает уже на ранних стадиях заболевания. Появляется страх перед новым днем, опасения потери производительности, неудач, нехватка энергии, воли к действию. Человек становится безразличным к окружающему миру, раздражается, имеет трудности с чувством радости, не концентрируется, страдает нарушением памяти. В результате психических проблем возникает снижение аппетита, потеря веса, нарушения сна. Больного могут даже посещать мысли о самоубийстве. Частью депрессии бывает тревожное расстройство.

Депрессия может чередоваться с периодом гипомании, которому присуще чувство полноты энергии, активности.

Больному не хватает проницательности и самокритики, поэтому ему трудно понять, что он больше не может продолжать принимать решения о содержании семьи или управлять автомобилем.

Серьезные проблемы включают галлюцинации и бред. Галлюцинация – это расстройство восприятия, при котором пациент не может провести различие между реальностью и картинами, которые рисует его воображение. Он воспринимает звуковые и визуальные галлюцинации как истинные, попытки переубеждения бессмысленны. Бред – это расстройство мышления, при котором больные страдают манией преследования, считают, что имеют особое происхождение и способности, бессмертность, безнаказанность и т.д.

Основные клинические симптомы болезни Гентингтона включают слабоумие, встречающееся у всех пациентов. Человек перестает выполнять обычную работу, не может сосредоточиться, постоянно забывает.

Ограниченная подвижность и слабоумие – одни из самых печальных проявлений, потому что они лишают человека самостоятельности на всю жизнь.

Выделяются 3 основных типа болезни Гентингтона:

• Ювенильная форма. Появляется к 20 годам. При этом типе непроизвольные движения обычно отсутствуют, но возникает мышечная скованность. Наблюдается быстрое развитие деменции, расстройств личности, речевых нарушений.
• Классическая форма. Проявляется в возрасте 35-50 лет и встречается в 90% случаев. Характеризуется типичным курсом, описанным выше.
• Форма позднего старта. Появляется после 60 лет. Из всех трех типов этот является одним из самых легких – его течение медленное, значительное слабоумие отсутствует, человек сохраняет самостоятельность.

Патогенез

Htt-белок взаимодействует с сотней других белков и, вероятно, выполняет множество биологических функций[12]. Механизм действия mHtt до конца не ясен, но известно, что он токсичен для некоторых типов клеток, особенно в головном мозге. В основном происходит поражение полосатого тела (стриатума), но при прогрессировании заболевания и другие области головного мозга значительно повреждаются[6]. Планирование и коррекция движений — основная функция полосатого тела, и нарушения в этой области провоцируют симптомы[6].

Функция Htt

Htt образуется во всех клетках млекопитающих. Наибольшая его концентрация — в головном мозге и яичках, а также в умеренных количествах в печени, сердце и лёгких[6]. Функция Htt у человека не ясна. Он взаимодействует с белками, участвующими в транскрипции, передаче сигнала в клетке и внутриклеточном транспорте[6][13]. Некоторые функции Htt обнаружены в экспериментальных моделях животных: играет важную роль в развитии эмбриона и связан с гибелью эмбриона при отсутствии белка[14]. Он также выступает в качестве анти-апоптозного агента, предотвращая запрограммированную гибель клеток, и контролирует образование нейротрофического фактора мозга (белок, защищающий нейроны и регулирующий их образование во время нейрогенеза). Если экспрессия Htt возрастает, выживаемость нервных клеток увеличивается и эффект mHtt уменьшается, наоборот, понижение экспрессии Htt даёт картину более типичную присутствию mHtt[14]. У людей разрушение нормального гена не приводит к болезни. В настоящее время считается, что болезнь вызывает не недостаточное образование Htt, а усиление токсического эффекта mHtt[6].

Клеточные изменения под действием mHtt

Под действием образовавшегося mHtt происходит множество изменений в клетке, что вызывает болезнь Хантингтона. Удлинение полиглутаминовой последовательности изменяет конформацию белка хантингтина и прочно соединяет его с другими белками[15]. Это приводит к агрегации хантингтина, при этом образуются так называемые внутриклеточные тельца включения[16]. Эти включения механически препятствуют движению везикул, содержащих нейромедиаторы, через цитоскелет, что нарушает передачу сигналов в нейронах[16]. Тельца включения обнаруживаются как в ядрах клеток, так и в цитоплазме. Некоторые эксперименты показали, что они могут быть токсичны для клеток, а другие — что тельца, наоборот, защищают нейрон от смерти, аккумулируя мутантный хантингтин, и именно неагрегированный белок токсичен[17].

Существует несколько путей, при которых mHtt вызывает гибель клеток. К ним относят: влияние на белки-шапероны; взаимодействие с каспазами, которые участвуют в апоптозе; токсическое действие глутамина на нервные клетки; нарушение выработки энергии в клетках и влияние на экспрессию генов. Токсическое действие mHtt значительно усиливается при взаимодействии с белком RASD2 (Rhes), который образуется преимущественно в стриатуме. RASD2 вызывает сумоляцию (SUMOylation

) mHtt к образованию белковых сгустков и дезагрегации — исследования в культуре клеток показали, что сгустки менее токсичны, чем дезагрегированная форма[18].

Макроскопические изменения под действием mHtt

Базальные ганглии — часть головного мозга, наиболее заметно повреждающиеся при болезни Хантингтона — играют ключевую роль в контроле движений и поведения. Их функция полностью не ясна, но современные теории предполагают, что они являются частью когнитивной исполнительной системы. Базальные ганглии в норме ингибируют большое число контуров (circuit

), генерирующих специфические движения. Для инициации специфических движений кора посылает сигналы базальным ганглиям для снятия ингибирования. Повреждение базальных ганглиев может привести к снятию ингибирования или его постоянным неконтролируемым изменениям, что служит причиной затруднения начала движения или к их непроизвольной инициации, или движение может быть прервано до или после достижения желаемого результата. Накапливающиеся повреждения в этой области приводят к беспорядочным движениям, характерным для болезни Хантингтона[21].

Диагностика

Фундаментальное обследование – генетическое, доказывающее умножение триплетов CAG. В соответствии с уровнем мутаций оно определяет приблизительный возраст, в котором может проявиться расстройство. Такое тестирование предполагает соблюдение очень строгих этических правил. Только пациенты, считающие это целесообразным, полностью согласные с тестом, могут сдавать анализы. Совершенно недопустимо принуждать человека к тестированию, переубеждать его. Из-за невозможности лечения необходимо связать эти тесты с поддержкой психолога и, при необходимости, социальных работников.

Из вспомогательных исследований (а также в рамках дифференциальной диагностики) можно выполнить КТ или МРТ. Цель этих обследований – определение нарушения базальных ганглиев, особенно хвостатого ядра.

У пациентов с подозрением на болезнь Гентингтона проводится специальный тест. Он подтверждает или исключает подозрение со 100% достоверностью. Всегда необходима подпись пациента, фиксирующая ознакомление с правилами диагностики.

Предиктивный (предсимптомный и пренатальный) тест проводится у бессимптомных людей с заболеванием в семейной истории, желающих узнать, поражены ли они болезнью. Но генетический тест только подтверждает наличие мутации и предпосылок к болезни, а не сам диагноз.

При беременности у женщин, у которых развилась хорея Гентингтона, диагностика может заключаться в проведении теста, направленного на определение генетического статуса их будущего ребенка. Этот пренатальный тест выполняется путем отбора амниотической жидкости (амниоцентез).

Лица, желающие пройти предсимптомное тестирование, должны тщательно рассмотреть последствия. Они имеют право не знать свой генетический статус.

В связи с ответственностью, предсимптомное тестирование не проводится для лиц младше 18 лет.

Лечение

Болезнь Гентингтона в настоящее время неизлечима. Врачи пытаются противодействовать многим ее проявлениям. Заболевание требует сотрудничества специалистов из области неврологии, психологии, психиатрии, физиотерапии, трудотерапии, логопедии и др.

В очень серьезных случаях непроизвольных движений используются антипсихотические, успокоительные средства или нейролептики. Они также применяются в случаях бреда, галлюцинаций, агрессии, беспокойства. Однако такие лекарства имеют много побочных эффектов, поэтому находят применение только в действительно тяжелых случаях, после тщательной оценки возможных рисков.

В процессе лечения хореи Гентингтона важно бороться с потерей веса, принимая высококалорийную пищу (более 5000 ккал/день). Желательно обсудить питание с диетологом. Рекомендуется употреблять жирное мясо, цельные молочные продукты, жирную рыбу, сладкие соки, картофель, шоколад.

Против депрессии эффективны антидепрессанты. При нарушениях сна, вызванных беспокойством, по рекомендации врача принимаются снотворные препараты. Возможно также применение народных методов, например, успокаивающих травяных чаев.

К сожалению, самое серьезное проявление заболевания – слабоумие – совершенно неизлечимо. Его даже нельзя замедлить.

Хорея: как лечить?

Больные хореей подлежат госпитализации, так как требуют самого тщательного ухода.

Лечебное питание

Предметом особой заботы является их кормление. Пища должна быть легкоусвояемой и высококалорийной. Необходимо исключить шоколад, какао, кофе, пряности, крепкие мясные бульоны, как возбуждающие нервную систему.

Медикаментозное лечение

Так как во время сна непроизвольные сокращения мышц прекращаются, больным следует назначать седативные и снотворные средства (бромиды, люминал). Детям до 12 лет назначают люминал — по 0,01-0.02 два рада в течение дня, а на ночь — в дозе 0,05. При резко выраженном беспокойстве показаны внутривенные введения 10% раствора бромистого натрия в количестве 5—10 мл.

Хорошее действие при хорее оказывает мышьяк, который назначают или в виде фовлерова раствора (6—12 капель на прием) или же в сочетании с антипирином по следующей прописи:

Rp. Natrii arsenici 0.06

Antipyrini 5.0

Syr. Corticio Aurantii 50.0

Aq. destill. 100.0

MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день детям старшего возраста

В остром периоде заболевания, учитывая его инфекционно-токсическую природу, назначают внутривенные введения уротропина (по 2-3 мл 40% раствора), а также салицилаты, пирамидон (по 0,25—0,4 несколько раз в день). Салициловый натрий в сочетании с уротропином и адониленом можно назначать по следующей прописи:

Rp. Adonileni 4.0

Natrii salicylici 8.0

Urotropini 4.0

Aq. Menthae 200.0

MDS. Детям от 5 до 8 лет по 1 чайной ложке 3-4 раза в день, от 8 до 12 лет — по десертной, старше 12 лет — по столовой ложке

Хорошие результаты дают внутримышечные инъекции 20% раствора сернокислой магнезии, начиная с 1 мл и доводя до 3—10 мл один раз в 2—3 дня.

Физиотерапевтическое лечение

Хорошее действие оказывают теплые 37—38° ванны продолжительностью 10—15 минут, которые больные принимают через день.

В некоторых случаях более благоприятные результаты достигаются после применения диатермии шейных узлов: электроды площадью 30—40 см2 располагают по бокам грудино-ключично-сосковых мышц.

Учитывая антиспастическое действие кальция, назначают общий кальций-ионофорез: электрод площадью 200 см2, имеющий прокладку, смоченную 2% раствором хлористого кальция, и соединенный с анодом, располагают между лопатками; два других электрода по 100 см2 с прокладками, смоченными водой, помещают на задних поверхностях голеней и соединяют раздвоенным проводом с катодом. Сила тока 14—20 А, продолжительность процедуры 20—25 минут.

Лечение ионофорезом кальция целесообразно сочетать с общими ультрафиолетовыми облучениями. Начинают с ½ биодозы, прибавляя через 2 дня по ½ биодозы при расстоянии горелки 70 см; к концу курса облучения дозу доводят до 5 биодоз; всего назначают 20 облучений.

Целесообразно испробовать диатермию затылочно-лобной области. Электроды площадью 30 см2 помещают на лоб и затылок.

Осложнения

Одно из осложнений – инфекции. Наиболее распространенная инфекция – пневмония, способная быть смертельной для пациента из-за ослабленного иммунитета.

Сосудистые нарушения, закупорка артерий могут привести к сердечной недостаточности. Серьезное осложнение – расстройство глотания и приема пищи. Пациент сильно худеет, истощается.

Все остальные осложнения связаны с симптомами, относящимися к самой болезни. Особенно разрушительным является изменение в поведении. Часто человек становится эгоцентричным, агрессивным, навязчивым. Осложнение этого поведения – более высокая склонность к зависимости. Опасность представляют тенденции к самоубийству, которые при болезни Гентингтона намного выше, чем в среднем по населению.

Последствия

Болезнь у престарелых людей

Через несколько лет после начала заболевания человек теряет способность к самообслуживанию и становится инвалидом. Потеря контроля над собственным телом приводит к необратимым последствиям.

Нередко во время падения больные получают тяжелые травмы, при приеме пищи может возникнуть удушье, обусловленное непроизвольным сокращением мышц.

Нарушения психики, сопровождаются навязчивыми мыслями, склонностью к суициду.

ТЕМПЕРАМЕНТ

Важно знать

Болезнь Гентингтона связана не только с самим пациентом, но и с его семьей, окружением. Самые большие опасения относятся к здоровью потомства – генетический риск очень высок. Также нелегко объяснить детям, что на самом деле происходит с их родителями. Почему мама ведет себя так странно, что делает со своими руками и т.д. Часто тема заболевания становится запретной в широкой семье или в обществе, что усугубляет психическое состояние пациента.

Жизнь партнера больного человека выворачивается наизнанку. Он постепенно теряет свое свободное время, которое должен посвятить, заботе о нем. У большинства людей, живущих в семье с больным, развивается депрессия, негативное отношение к миру, вспышки гнева, постоянная грусть и т.д. Нередки случаи пристрастия к алкоголю.

К сожалению, в нашей стране нет специализированного учреждения долгосрочного или краткосрочного лечения этого заболевания. В то же время социальная поддержка играет жизненно важную роль в оказании помощи пациентам и их семьям.

Причины хореи

Хореей заболевают дети в возрасте от 5 до 15 лет, чаще всего в 10-12-летнем возрасте, причем девочки значительно чаще, чем мальчики. В возрасте 17-25 лет хореей болеют почти исключительно женщины.

Иногда наблюдаемые в детских коллективах вспышки хореи возникают в результате подражания заболевшему, к чему склонны дети с неуравновешенной нервной системой. Изоляция заболевшего тотчас же прекращает «эпидемию».

Хорея чаще всего встречается осенью и весной, то есть в период наибольшего распространения заболеваний ревматизмом и гриппом.

Анатомические изменения при хорее изучены недостаточно, что объясняется крайне незначительной смертностью при этой болезни. Причиной смерти чаще всего являются поражения сердца. Узелки, характерные для ревматической инфекции, локализуются не только в сердце, но и в полосатом теле головного мозга. Они представляют собой воспалительные изменения в области мельчайших сосудов, выражающиеся в инфильтрации околососудистых пространств и точечных кровоизлияниях.

Развитию хореи обычно предшествует какое-либо инфекционное заболевание, чаще всего ревматизм.